恒达首页陈浩(化名)投保重疾险的三家保险公司中,合同条款中对“恶性肿瘤”的表述一模一样,但他患病后,两家给与了认定理赔,另外一家则认为不符合标准予以拒赔。

恒达注册拒绝理赔的保险公司——和谐健康保险股份有限公司福建分公司理赔人员表示,公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。对于为何其他两家保险公司予以理赔,该工作人员表示,如不服理赔建议,建议投保人到法院提起诉讼解决纠纷。

恒达首页男子购买三家保险公司重疾险,查出肠癌后两家理赔一家拒赔(图1)

福建省立医院出具的关于陈浩的病理报告诊断:“肠神经内分泌瘤(G1),浸润粘膜层至粘膜下层”。本文图片均来自澎湃新闻记者王选辉

查出肠癌后两家理赔一家拒赔

恒达官网陈浩是福建福州人,今年46岁。他的妻子陈娟(化名)说,她保险意识比较高,2006年就开始为自己和家人购买重疾险。直至2020年,她先后为陈浩在中国平安人寿保险股份有限公司(简称“中国平安人寿”)、中国人民健康保险股份有限公司(简称“中国人保健康”)、和谐健康保险股份有限公司(简称“和谐健康保险”)购买了不同额度的重疾险。

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2020年7月9日,陈浩获中国人保健康的重疾险理赔30万元。

其中,和谐健康保险购买于2014年8月,保险产品名称为“和谐健康之尊定期防癌疾病保险”,首年交保1232元,保险期为20年,保额为20万,癌症确诊将给付20万元。

恒达登录2020年5月,陈浩去医院做肠胃镜检查,发现肠内有小肿物。7月份初,陈浩在福建省立医院完成了切除手术,医院出具的病理诊断中显示为:(直肠,ESD)肠神经内分泌瘤(G1),浸润粘膜层至粘膜下层,手术标本侧切缘及底且缘未见病变累及。

8月份中上旬,陈浩分别向中国平安人寿、中国人保健康申请理赔,两家公司均认定该病理诊断属于直肠癌G1期,符合合同约定的“恶性肿瘤”的标准,予以理赔,共计赔偿保额及医药费约208万元。

然而,在向和谐健康保险申请理赔时,陈浩却收到了“拒赔函”,拒赔理由是“不构成赔偿条件”。

恒达开户比对三家保险公司合同后发现,关于“恶性肿瘤”的表述一致。“同样的保险条款,同样的疾病,为何理赔时会存在区别呢?” 陈娟很诧异。

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陈浩妻子投保的和谐健康保险重疾险合同中关于“恶性肿瘤”的表述与其他两家保险公司一致。

拒赔公司答复:达不到标准,不服可去起诉

三家保险公司对于“恶性肿瘤”的表述均为:“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》的恶性肿瘤范畴。”

其中,下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内: 1) 原位癌; 2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病; 3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病; 4) 皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌); 5) TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌; 6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

澎湃新闻注意到,以上对于“恶性肿瘤”的表述源于2007年中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”研究制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(下称“规范”),是我国首个重疾险行业规范性操作指南,对恶性肿瘤等重大疾病的定义及程度进行了标准化规范,以保障重疾险中的25种疾病的定义及理赔标准完全相同。

此前有媒体报道,规范出台的背景是由于各家保险公司对重大疾病保险定义存在差别,造成保险人和被保险人理解上的差异,也让一些营销误导行为有机可乘,导致大量保险理赔纠纷的发生。

10月29日,澎湃新闻随陈娟一同前往和谐健康福建分公司了解情况。理赔人员向陈娟表示,陈浩的情况虽达到浸润,但“破坏周围细胞”的表述没有,相关理赔申请已向总公司汇报,总公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。

对于其他两家保险公司已赔付,为何和谐健康不予理赔的质疑,理赔人员表示,公司认定病理结论还是没有达到公司认定的标准,如对理赔决定不服,可以向法院提起诉讼。

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和谐健康保险福建分公司。

对于上述情况,陈娟也向福建省保监会进行了投诉。处理投诉的工作人员表示,监管部门是针对保险公司的违法违规进行监管,而保险公司不予理赔这种情况属于民事纠纷,如果消费者没有和保险公司协商一致,可以向消费者权益保护中心申请免费调解。如果再协商不一致,最有效的办法还是到法院诉讼解决。

陈娟表示,接下来将继续向相关部门投诉,同时做好到法院提起诉讼的准备。